「未遂事故」异常和未遂事故

  案例分析:

      3:40左右,生产一线合成投料结束,准备滴加,员工张某去开搅拌,但实际搅拌并未开启。同岗位员工在未复核搅拌是否正常开启的情况下,开始滴加反应;至早上8:10员工王某在进行交接班时,发现搅拌未开启,立即上报运行经理。随后手动盘动搅拌,观察釜温釜压无变化,再多次点动搅拌无异常时,正常开启搅拌。至8:10共滴加反应100公斤左右。

     感谢员工对发现问题的态度,以异常情况上报,同时管理人员对异常进行分析并采取纠偏措施,终于在视频监控中发现,员工张某在开启搅拌过程中误操作并未开启,且未观察搅拌是否转动,后续的操作记录本和巡检记录本中都直接记录为开启。通过视频发现后,生产部内部作为未遂事故处理,后来在公司的讨论中主要领导认为这是没有造成事故后果的,可以判定为异常来处理。

  对此,大家如何对看待?

未遂事故

未遂事故(网络配图 侵删)

未遂事故

未遂事故(网络配图 侵删)

  生产异常主要有来料异常、人员的异常、制程品质的异常、设备异常、环境异常、技术结构的异常等等。生产过程中出现这些异常,就必须要有一套快速应对异常的机制。任何异常都是逐渐或者临时偏离标准发生的,小的异常不及时处理或不当,就容易产生多米诺骨牌效应,因此必须要进行及时处理。

   

未遂事故

未遂事故(网络配图 侵删)

  那何为未遂事故呢?

  查定义得知:由于设备和人为差错等诱发产生的有可能造成事故,但由于人或其它保护装置等原因,未造成职工伤亡或财产损失的事件。还有另外一种解释就是

  未遂事故,未发生健康损害、人身伤亡、重大财产损失与环境破坏的事故。

    理论含义:

    并非所有的意外事件或所有的意外释放能量,都会造成损失。按照安全学的轨迹交叉理论。如果人因和物因两条轨迹未能得以交叉,则不会发生人身伤亡。举例而言:某工地发生了高空坠物事故(例如掉落一块砖)。如果致害物的落点处没有人员或其他设备的存在,则该事故就不会造成人员伤亡和巨大的财产损失。

    实际意义:

    海因里希法则提出严重伤害事故、轻微伤害事故和无伤害事故的概率为1:29:300。这就告诉我们在实际的工作中,真正的伤亡事故和未遂事故之间存在着比例关系,如果我们能够降低未遂事故的发生概率,就可以降低伤亡事故发生概率。日本安全业界曾经发起“消灭300运动”,就是从未遂事故着眼提高安全水平的成功案例。

未遂事故

未遂事故(网络配图 侵删)

  其实无论是异常也好,还是未遂事故定性也好,关键是要有对待事故的正确的态度,而不是在对待同一件事两种不同的认定,我们在企业管理过程中强调安全的海恩里希法则1:29:300,就是要消除300和29过程;政府也在倡导树立“隐患即时事故”的理念,所以必须要从意识形态上来说扭转误操作的态度和风气,同时我们不禁还要问几个问题:

  1、我们的员工是否真正掌握了操作SOP的内容;

  2、我们的员工是否真正知道设备运行的基础知识;

  3、员工的巡检是否落实到位,是否有更智能监测手段来进行管控;

  4、长达5个小的巡检,多层级的巡检是否认真负责到位;

  5、管理层的干部是否多进入现场来进行摸底管控;

  6、主要负责人是否进行安全观察,并就安全观察与员工进行正确的沟通,发现问题并不是一味的开除的结果。

未遂事故

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