新生儿甲减确诊标准

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  导读:在中华医学会第十八次全国内分泌学学术会议上,来自上海健康医学院附属周浦医院的张进安教授就“新生儿和青少年亚临床甲减诊治”为主题,进行了报告,小编整理如下。

新生儿甲减确诊标准

新生儿甲减确诊标准(网络配图 侵删)

  张进安教授

  新生儿甲减的筛查

  筛查必要性:首先,张进安教授提到了先天性甲减筛查的必要性。先天性甲状腺功能减低症(CH)发病率为1/4000-1/3000,因为超过95%的新生儿甲减无临床症状或症状不典型,而这个病导致的智力障碍是可以预防的,因此我们需要对新生儿进行甲减筛查。

  CH的筛查方法:测定TSH、备查T4是世界上绝大多数国家采用的筛查CH的方法,国际上通常采用足跟血干血斑(DBS)以测定TSH。但是对于中枢性(继发性)甲减(CH-C)的筛查存在一定的缺陷,所以有研究指出需要将TSH和FT4联合测定。

  筛查时机很重要:足月新生儿进行血斑检测的理想时间是出生后3-5天,以减少TSH的假阳性升高。新生儿在出生后1-2天内会出现生理性TSH高峰,TSH水平升高,T4和总T3动态波动。但是病态情况以及很多早产儿TSH升高会延迟。在某些情况下,比如家中分娩、危重早产儿或低体重儿,可在出生后7天内采取足跟血斑。

  新生儿甲减的诊断

  先天性甲减的临床表现有嗜睡、拒乳、喂养困难,同时伴有四肢发凉、生理性黄疸时间延长、肌张力低下、巨舌症、脐疝、皮肤干燥、面部粗糙、浮肿等体征,这些患者骨骼发育延迟,出现前囟门大,矢状缝宽。这些患者还需要评估先天性心脏病、听力受损以及可能提示综合征的畸形特征。

  足月新生儿出生72小时后到7天之内,足跟采血,滴于专用滤纸片上,如果干血滤纸片TSH值≥20mU/L即筛查阳性。如果毛细血管TSH浓度<40mU/L全血,临床医生可能会等待静脉甲状腺功能试验(TFT)的结果,如果在新生儿筛查中毛细血管血液TSH浓度≥40mU/L,建议静脉血样本获得之后就开始治疗。确诊依赖于静脉血TSH测定,治疗的阈值见下表。

新生儿甲减确诊标准

新生儿甲减确诊标准(网络配图 侵删)

  LT4替代治疗

  新生儿、青少年LT4替代治疗推荐剂量如下。

新生儿甲减确诊标准

新生儿甲减确诊标准(网络配图 侵删)

  给药的注意事项:应该在每天的同一时刻用勺给药,L-T4片剂压碎后,放在小勺中,用几毫升水或者母乳给药(避免放在奶瓶里)。避免与豆制品混合,大豆、铁、钙等会减少对L-T4的吸收,避免一同服用。

  治疗目标:争取把TSH维持在正常值下限(0.5-2U/L),FT4在正常值的中上限。

  随访频率:首次随访应该在开始治疗后1-2周;TSH值正常前:每2周进行1次检测,直到TSH正常;1岁前:每1-3个月检测一次,直到1岁前;1-3岁前:每2-4个月1次;3岁后:每3-12个月进行1次评估,直到发育完全。

  注意事项:尽量使用品牌L-T4药片,特别在婴儿期和严重甲减的情况下,应向家长提供L-T4用药的书面说明,不应告知学校老师孩子患有CH,不要因为偶尔1次的FT4升高而减小LT4的剂量,应该以TSH为目标,FT4应该在特定年龄正常值一半以上。

  青少年亚临床甲减的诊断

  青少年亚临床甲减(SCH)从严格意义上说是TSH浓度在5-10mU/L之间,不严格的定义则不设TSH上限。

  较年幼儿童的SCH可能是特发性或与多种围产期和遗传原因相关,而慢性甲状腺炎是年龄较大儿童和青少年中甲减的常见原因。婴儿和儿童时期的甲状腺还特别容易受电离辐射的影响。

  青少年亚临床甲减的预后和危害

  人们都比较关注青少年亚临床甲减的危害,张进安教授从几个方面进行了阐述。

  SCH对神经心理发育的影响:普遍认为最佳甲状腺激素水平对3岁以内的大脑发育至关重要,但缺乏高质量的研究来评估具体的影响。不过有几项研究评估了SCH与较大儿童神经心理发育之间的关系,结论并不一致。

  儿童SCH治疗对身高的影响:大多数研究是非随机的,样本量很小,有研究得出左甲状腺素治疗1年后生长速度有所改善,有的研究则发现治疗与BMI和身高无显著差异。

  SCH对体重的影响:有一项以社区为基础的大型研究表明,肥胖儿童中SCH的患病率明显高于非肥胖儿童,其他研究未能证实SCH与肥胖之间的关联。肥胖儿童由于生活方式改变导致体重减轻后,TSH水平趋于下降,但是左旋甲状腺素治疗甲减后却仅能引起BMI的微小变化,因此认为TSH轻度升高是肥胖的后果而不是原因。

  SCH对血脂血压的影响:SCH患儿血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度显著升高。一项超过12000名儿童和青少年的大型队列研究显示,血清TSH水平升高与收缩压和舒张压显著相关,增加儿童患高血压的风险,但不增加青少年患高血压的风险。

  总之,亚临床甲减的转归尚不确定,缺乏高质量的研究证据。但是,在3岁之前的亚临床甲减,或者甲状腺功能减退症状明显或者TSH持续大于10mU/L需要治疗。鉴于L-T4替代治疗简便易行及治疗对血脂血压等代谢异常的明确改善作用,临床医生也常常选择治疗,但是需谨防治疗过度。